Infekce/záněty

Infekce

Video: Normální vaginální výtok. Zánět pochvy.

Léčba různých infekcí v gynekologii je „chlebem“ moderní komerční gynekologie. Ve své praxi jednoduše používám americké a evropské standardy léčby a diagnostiky - a kupodivu tam je efekt. V této publikaci bych rád jednoduše a stručně pohovořil o tom, co a jak se diagnostikuje a jak se ve většině případů léčí.

Než objasním tento problém, rád bych vyvrátil několik mýtů:

• neexistuje žádná diagnóza "gardnerelózy" - nyní se tento stav nazývá "bakteriální vaginóza"
• neexistují žádné "léčebné programy - chlamydie, mykoplazmóza, ureaplazmóza, trichomoniáza, gardnerelóza atd." 17-30 tis.
• lidský papilomavirus typ 16.18 - neznamená, že určitě budete mít rakovinu děložního čípku
• režim pro léčbu infekcí nemůže zahrnovat 5-7-10 léků

Pojďme na to přijít!

Takže podle WHO (Světová zdravotnická organizace) existuje pouze 5 sexuálně přenosných infekcí:

• Syfilis
• Kapavka
• Chlamydie
• Trichomoniáza
• HIV

Jiné patogeny, jako je herpes a lidský papilomavirus, jsou spojeny s chorobami, které jsou převážně sexuálně přenosné.

Pro takové patogeny jako: ureaplasma a mykoplazma - zatím nebylo místo, budeme o nich mluvit níže.

Původci infekcí jsou specifické (vše výše uvedené) a nespecifické (střevní flóra, kůže)

Dále se zánětlivá onemocnění ženských pohlavních orgánů dělí na:

• Vulvovaginitida (zánět pochvy a zevního genitálu)
• Cervicitida (zánět děložního čípku)
• Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů (PID) zahrnují: endometritis (zánět sliznice dělohy), salpingitis (zánět vejcovodů), salpingooforitis (zánět vejcovodů a vaječníků). Endomiometritida (zánět sliznice a svalové membrány dělohy), panmetritida (zánět celé dělohy) a jako komplikace pánevní peritonitida (zánět pobřišnice pánve)

Nyní pojďme zjistit, co je vaginitida - to znamená, že pokud máte špatný vaginální výtok, pak to (s výjimkou vzácných případů) může být:

• Trichomoniáza
• Bakteriální vaginóza (jinými slovy porušení flóry)
• Vulvovaginální kandidóza (drozd)

Zřídka:

• Atrofická vaginitida (u starších žen v důsledku nedostatku hormonů)
• Chemické nebo alergické (podráždění)

A to je vše!!! Více světová medicína nic neklasifikuje. Pouze tyto důvody (opakuji, s výjimkou vzácných případů) mohou vést k zánětu pochvy.

Výtok z genitálního traktu však může být způsoben zánětem děložního čípku a pánevních orgánů.

Zánět děložního čípku je nejčastěji způsoben:

• Gonokoky (původci kapavky)
• Chlamydie (původce chlamydií)

Lidské papilomaviry a další mohou způsobit zánět děložního čípku, ale s poněkud odlišnými projevy.

Při zánětu pánevních orgánů může dojít i k výtoku z genitálního traktu, ale objeví se i další příznaky.

Shrnout:
Pokud máte neobvyklý výtok z genitálního traktu, pak se může jednat pouze o: bakteriální vaginózu, trichomoniázu, vulvovaginální kandidózu (soor), kapavku, chlamydie nebo projevy zánětlivého onemocnění pánve. Vzácné stavy se neberou v úvahu.

Nyní o diagnostických metodách ... (většina všech podvodů je zde)

V běžné gynekologické praxi jsou potřeba pouze 4 metody pro diagnostiku infekcí.

Všechno, tento arzenál je dostačující k diagnostice všech nezbytných infekcí.

Nyní více o každé metodě.

Bakterioskopický nátěr

Tato metoda ukazuje pouze:

• Přítomnost nebo nepřítomnost zánětu (podle počtu leukocytů) - POZOR! mnoho leukocytů v nepřítomnosti zánětu může být výsledkem toho, že se dostane do krevního nátěru.
• Diagnostikujte následující onemocnění (kapavka, trichomoniáza, drozd, bakteriální vaginóza)
• Detekce nespecifické flóry (v případě zánětu způsobeného nespecifickými mikroorganismy)
• Popište stav normální poševní flóry

Pravidelným stěrem byste tedy měli stanovit nebo vyloučit následující diagnózy:

• Kapavka
• Bakteriální vaginóza (ačkoli existují 4 kritéria pro stanovení této diagnózy v klinické praxi, stačí charakteristická barva výtoku, rybí zápach a přítomnost klíčových buněk v nátěru)
• Kandidóza vulvovaginitida (drozd)
• Podezření na přítomnost zánětlivého procesu v pánevních orgánech (leukocytóza, nespecifická flóra)
• Trichomoniáza (obtížná diagnóza: bičíky odpadávají v zaschlém nátěru trichomonád a stávají se k nerozeznání od makrofágů (běžné krvinky), takže diagnózu nelze stanovit, o trichomoniáze viz níže)

Bakteriologická kultura

Tato metoda umožňuje určit složení flóry a množství patogenu (tedy hodně nebo málo) a navíc zjistit, na která antibiotika je nejcitlivější.

Tanková kultura se nejčastěji odebírá z pochvy, cervikálního kanálu a dutiny děložní.

Kdy je vhodné vzít nádrž. setí:

• Pokud nátěr obsahuje mnoho leukocytů a nespecifickou flóru
• V programu léčby neplodnosti nebo před plánovaným těhotenstvím (kultura se odebírá z cervikálního kanálu a děložní dutiny)
• Pokud je ureaplasma detekována pomocí PCR (očkování se provádí na speciální médium)
• Při léčbě všech typů PID

Obecně je to vše, neexistují žádné běžnější indikace. Výsev do tanku není vhodné předepisovat v jiných případech, nebo jen tak.

PCR

Toto je v současnosti nejrozšířenější diagnostická metoda a právě s ní je spojena většina nejasností.

Tato diagnostická metoda nám umožňuje určit DNA patogena, to znamená, že při použití této metody odpovídáme pouze na jednu otázku - pokud materiál obsahuje alespoň několik specifických fragmentů mikroorganismu.

To znamená, že pozitivní výsledek může být, i když je mikroorganismů velmi málo a mikroorganismus již zemřel (ale DNA zůstává).

Když na tom záleží – pokud je kontrola po léčbě provedena příliš brzy (zůstávají mrtvé mikroorganismy), lze rozhodnout, že léčba nebyla účinná. V jiném případě proveďte diagnózu, a to navzdory skutečnosti, že původce onemocnění je extrémně malý (to je důležité, pokud jde o potřebu léčby ureaplasmózy).

Jaké infekce má smysl diagnostikovat pomocí PCR:

• Chlamydie (nejsou detekovány v nátěru)
• lidsky papillomavirus
• virus herpes simplex
• Cytomegalovirus (důležitý hlavně před nebo během plánovaného těhotenství)
• Ureaplasma (pouze Parva, T960 – ne)
• Mykoplazma?

Všechno, ostatní patogeny se diagnostikují v běžném nátěru nebo vůbec nevadí. A nemá smysl určovat pomocí PCR (kapavka, bakteriální vaginóza nebo soor) Je to extrémně vzácné, v kontroverzních případech je to možné, ale je to extrémně nevhodné pro každého. Proto, když vám bude nabídnuto, abyste provedli test PCR na 10-15, pak 20 patogenů - pamatujte - to není vhodné!!!

Sérologické metody

Při použití této metody se zjišťuje, zda již někdy byl nebo zda je v současnosti organismus v kontaktu s konkrétním patogenem. Tím se hodnotí počet speciálních krevních bílkovin (imunoglobulinů), které jsou několika tříd. Zpravidla jsou definovány tři třídy M, G a A. Co ukazuje přítomnost každé z těchto tříd imunoglobulinů?

• Imunoglobuliny třídy M (IgM) – objevují se v krvi jako první, ihned po kontaktu těla s patogenem se postupně zvyšují a poté mizí. To znamená, že přítomnost IgM naznačuje, že onemocnění je v akutní fázi a v tuto chvíli probíhá ve vašem těle.
• Imunoglobuliny třídy G (IgG) - ve skutečnosti odrážejí paměť imunitního systému o kontaktu s patogenem - to znamená, že jejich přítomnost naznačuje, že jste kdysi měli toto onemocnění, onemocnění prošlo akutní fází (IgM již zmizel). Že jste byli očkováni nebo máte imunitu vůči tomuto patogenu. RV kasina, která hráči hledají každý den. Takže ať už milujete hraní nejlepších online automatů pro zábavu nebo hledáte nějaké vážné online automaty se skutečnými penězi, máme vše, co potřebujete, včetně nejlepších uvítacích bonusů a dalších skvělých akcí. Rychlé výplaty a bezpečné bankovnictví na vašem účtu. počítači nebo na cestách přes mobilní telefon, nepřetržitá zákaznická podpora a mnoho dalšího!
• Imunoglobulin třídy A (IgA) - tento imunoglobulin je zodpovědný především za zajištění lokální slizniční imunity, ale jeho rozpustná forma je důležitá pro zvýšení jeho titru v krvi při diagnostice chlamydií.

Výše popsané titry (koncentrace) imunoglobulinů jsou různé a tyto indikátory lze interpretovat různými způsoby. Stává se, že titr imunoglobulinu je pochybný a je obtížné vyvodit závěr z takové analýzy.

Takže pomocí sérologické metody můžete určit:

• přítomnost akutního stadia onemocnění (přítomnost IgM)
• přítomnost imunity vůči konkrétnímu patogenu (přítomnost Ig G; například zarděnky, hepatitida atd.)
• zjistit skutečnost nedávného onemocnění (vysoké hladiny IgG)
• skutečnost přepravy (například pro herpes - přítomnost IgG)

Nyní se podívejme, jak to funguje v praxi – nejčastější případy.

Kandidóza vulvovaginitida (drozd)

Simitomy: svědění, bílý sýrovitý výtok
Rozbory: stačí vyšetření a celkový stěr
Léčba: většinou stačí 1-2 dávky flukonazolu (po 150 mg - diflucan, diflanzon atd.) nebo čípky - rozsah je velký. Není potřeba nic navíc.

Bakteriální vaginóza
Příznaky: bílý krémový výtok, rybí zápach
Rozbory: stačí vyšetření a celkový stěr (v nátěrech jsou gardnerella a klíčové buňky), PCR a další studie jsou nadbytečné.
Léčba: 2 možnosti: trichopol (metronidazol) nebo ornidazol (ornidazol) 500 mg 2x denně po jídle nebo čípky dalacin (klindamycin) - 3-5 dní. Všechno.

Trichomoniáza

Příznaky: vodnatý pěnivý výtok z genitálního traktu
Rozbory: vyšetření, stěr (ve stěru se často nenajde), PCR (nemusí se projevit), existuje spolehlivá metoda - podívat se na stěr ihned po odběru po kapkách, ale skoro nikdo to nedělá.
Léčba: pouze dva léky: metronidazol (Trichopol) a ornidazol (Tiberal) - užívají se rovnoměrně po 500 mg dvakrát denně po jídle - 5 dní. V 90 % případů to stačí.

Trichomoniáza - video verze:

Kapavka

Příznaky: zelenožlutý výtok, může být jen zakalený
Rozbory: lze doplnit vyšetření, stěr, PCR
Léčba: obvykle stačí 1-2 injekce (například Rocephin 1 g intramuskulárně 1krát denně po dobu 2 dnů)
Obvykle se kapavka kombinuje s chlamydiemi a/nebo trichomoniázou, proto se k léčbě na 5 dní přidává Trichopolum nebo Tiberal a na chlamydie se odebírá PCR - při zjištění chlamydií se léčba doplňuje.

Chlamydie

Příznaky: Obvykle nejsou žádné příznaky, nebo je prostě výraznější zabarvení.
Rozbory: PCR, lze doplnit krevním testem na IgG a Ig A na chlamydie
Léčba: několik možností: azithromycin (Sumamed) 1 gr. 1.-3.-7. a 14. den léčby jednou; Wilprofen (jozomycin) 1 t 2krát denně po dobu 10-14 dnů (nebo 1 tab. 3krát denně po dobu 10 dnů) - mnoho různých schémat. Existují další režimy s jinými antibiotiky, ale používají se méně často. Důležité - žádné imunomodulátory, enzymy atd.

Opar

Příznaky: bolestivé puchýře, které praskají a na jejich místě tvoří eroze.
Rozbory: vyšetření, PCR, krev na IgG a Ig M na herpes.
Léčba: acyklovir, valtrex - režimy a dávky jsou různé
Důležité: několik dní před výskytem bublin a po úplném vyléčení můžete svého partnera infikovat herpesem.

Pár slov o ureaplasmech a mykoplasmách. Nejprve malý přehled.

Ureaplasmata a mykoplasmata

Video: Ureaplasma

Role těchto patogenů v gynekologické a urologické praxi je dosti nejednoznačná. Stalo se, že v naší zemi se s příchodem PCR diagnostiky tyto patogeny vyrovnaly sexuálně přenosným infekcím a začala se vyvíjet nejrozmanitější schémata jejich léčby.

Postoj Západu k těmto patogenům přitom zůstal klidný.

Až dosud se v Americe a evropských zemích rutinní screening pacientů na přítomnost těchto patogenů neprovádí. Detekce ureaplasmat a mykoplasmat je považována za pracnou a provádí se především ve vědecky zaměřených laboratořích. Přesto je těmto patogenům na Západě věnována pozornost.

Ureplazmata a mykoplazmata jsou považována za komenzály (normálně žijí) v genitálním traktu mužů i žen. Podle různých zdrojů je ureaplasma detekována u více než 60 % sexuálně aktivních žen.

Velká pozornost je věnována ureaplasmové infekci ve vztahu k její roli v porodnické patologii. Samostatné studie ukazují význam tohoto patogenu při vzniku takových stavů, jako jsou: chorionamnionitida, předčasné prasknutí blan, předčasný porod, malnutrice plodu. Je důležité poznamenat, že ureplama byla ve všech těchto případech detekována v plodové vodě, nikoli v cervikálním kanálu.

Role ureplazmatické infekce byla odhalena při vzniku pneumonie u novorozenců a chronických plicních onemocnění bez ohledu na typ porodu. Tento patogen je detekován v průdušnici novorozenců, ve větší míře u těch, kteří se narodili před 34. týdnem. Takže u novorozenců vážících méně než 2500 gr. ureplasma bude vylučována ve 34 % případů.

U donošených dětí je přitom ureaplasmová plicní infekce vzácností. Je to způsobeno zejména tím, že frekvence ureplazmatické chorionamnianitidy (zánětu plodových obalů) je vyšší až do 32. týdne. Přítomnost chorionamnionitidy ovlivňuje transplacentární průchod imunoglobulinů, což vede k vyšší míře infekce u nedonošených novorozenců.

Všimli jste si, že v žádném z léčebných režimů nepoužívám imunomodulátory a jiné léky.

Není žádným tajemstvím, že západní medicína nepoužívá imunomodulátory v léčbě zánětlivých onemocnění. Všechny imunomodulační a imunostimulační léky prezentované na našem trhu jsou výhradně domácí výroby. Žádný z těchto léků neprošel klinickými testy podle formátu GCP a právě tento formát výzkumu, uznávaný po celém světě, poskytuje důkazy o účinnosti léků a určuje celou škálu možných vedlejších účinků. Návrh takových studií je velmi složitý a požadavky na léky jsou vysoké. Takové studie jsou obvykle mezinárodní, multicentrické a placebem kontrolované.

Samotná myšlenka imunomodulátoru není špatná, je však implementována příliš primitivně. "Podněcování" imunitního systému, aby se aktivovaly přirozené mechanismy boje s infekcí - tak je regulován hlavní úkol těchto léků. Imunitní systém je však mnohem složitější, než se na první pohled zdá.

Když se do těla dostane dráždivý faktor, nikdo neví, v jakém stavu se imunitní systém nachází. Aktivace nespecifické odpovědi na dráždivou látku by teoreticky měla zlepšit terapeutický účinek antibakteriálních léků přenesením celého imunitního systému do aktivované polohy.

Problém je ale v tom, že nelze studovat, do jaké míry je u každého jednotlivého pacienta aktivován imunitní systém, jak dlouho tato odpověď trvá, jaké mechanismy se aktivují paralelně. Jak rychle se tento systém vyčerpá a jaký bude opačný efekt tohoto „nouzového posílení“.

Lze snadno předpokládat, že rychlý klinický efekt takového dopingu může být zvrácen vyšší frekvencí recidiv onemocnění v důsledku vyčerpání imunitního systému. Kromě toho je možná aktivace autoimunitních procesů a nejnepříjemnější věcí jsou opožděné účinky - riziko vzniku maligních onemocnění imunitního systému.

Ke všem vyjmenovaným možným následkům léčby sice nikdy nedojde, ale zvláštnost uvedení léku na trh vyžaduje jeho dlouhodobé studium a prokázání jeho bezpečnosti. U imunomodulátorů to nebylo provedeno. Léky naskočily na trh příliš rychle a systém evidence nežádoucích účinků léků u nás prakticky nefunguje. Proto stále nevíme, jaké procento komplikací již nastalo.

Rád bych se tedy ještě jednou obrátil ke zdravému rozumu a obyčejné logice. U nás máme všechny léky, kterými západní veřejnost léčí své pacienty, bez použití imunomodulátorů a dalších pomůcek a jejich pacienti jsou vyléčeni. Proč tedy riskovat a zkoušet přípravky, které nemají celosvětově uznávané spolehlivé bezpečnostní certifikáty.

Potřebné a zbytečné analýzy (video)